El cribado de diabetes está indicado, sobre todo, en adultos con sobrepeso u obesidad con algún factor de riesgo adicional, como raza de alto riesgo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, sedentarismo, HTA, dislipemia, familiar de primer grado con diabetes, …, prediabetes, diabetes gestacional, mayores de 35 años o VIH.
Se recomienda hacer una determinación de la glucemia en ayunas, y/o HbA1c en todas las personas con factores de riesgo: obesidad (IMC >=27), antecedentes familiares de diabetes en primer grado, HTA, dislipemia, antecedentes de diabetes gestacional o diversos antecedentes obstétricos (mortalidad perinatal, abortos de repetición, malformaciones, macrosomía), antecedentes de glucemia basal alterada (GBA) o tolerancia alterada a la glucosa (TAG).
No existe seguridad en cuanto a los efectos del cribado de la diabetes tipo 2 en la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la diabetes. Por consiguiente, no es posible establecer ninguna conclusión sólida en relación con los resultados de salud del cribado temprano de la diabetes mellitus tipo 2.
Manejo del diabético
El manejo del paciente diabético tras el diagnóstico debe abordar distintos aspectos. En primer lugar, es fundamental explicar al paciente el significado de la enfermedad, los factores y hábitos que han favorecido su aparición y la importancia de la adherencia al tratamiento dietético y farmacológico pautados.
Por eso, es importante la valoración de una educadora de diabetes, que le informará de la dieta apropiada para su enfermedad y le realizará de forma periódica los controles oportunos.
En cuanto a la valoración médica inicial, se debe realizar una anamnesis y exploración física completa para descartar complicaciones asociadas. En este sentido, es obligatoria la valoración oftalmológica, determinación de microalbuminuria, la realización de un electrocardiograma, así como la realización de una prueba de cribado de neuropatía diabética.
Pauta farmacológica
A continuación, se debe iniciar tratamiento farmacológico. Salvo contraindicación, el fármaco de elección es la metformina, que se introducirá de forma paulatina en dosis crecientes, para evitar posibles efectos secundarios.
En determinados pacientes, puede ser beneficioso el empleo de la terapia dual desde el momento del diagnóstico. Esta opción sería recomendable en aquellos que debutan con valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) superiores a 1,5 % del objetivo marcado para el paciente.
El fármaco que se asociará a la metformina debe individualizarse en cada paciente. En caso de que en el momento del diagnóstico presente nefropatía diabética, insuficiencia renal o cardiaca, los iSGLT2 serían de elección, mientras que, si el paciente está diagnosticado de una enfermedad cardiovascular aterosclerótica y asocia obesidad, sería preferible el empleo de un agonista del receptor del GLP-1.
Terapia insulínica
Por último, la terapia insulínica no suele ser necesaria en fases iniciales de la enfermedad, quedando su empleo indicado en aquellos pacientes que debutan con HbA1c superiores a 10 %, asocian síntomas cardinales, especialmente la pérdida ponderal, y en situaciones en los que los hipoglucemiantes orales se encuentren contraindicados.
Se puede introducir el tratamiento con insulina en distintos momentos evolutivos de la diabetes mellitus tipo 2.
En el debut si el paciente presenta pérdida de peso, poliuria intensa, y/o niveles de HbA1c son mayores de 9 %.
En el seguimiento, puede ser de manera transitoria ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes, como enfermedad febril, tratamiento con glucocorticoides, embarazo, hospitalizaciones…
Recomendaciones
La terapia con insulina permanente puede ser necesaria cuando no se consiguen los objetivos con los fármacos de tipo no insulínicos. Así, los criterios para el inicio de insulinoterapia varían en función de las diferentes guías de práctica clínica.
Según AACE y ACE, la insulinización debe iniciarse cuando la terapia con medidas higiénico dietéticas más otros fármacos hipoglucemiantes no logra el objetivo de control glucémico cuando el paciente presente síntomas compatibles con clínica cardinal. Según la ADA, en los que el control metabólico sea insuficiente a pesar de la utilización de tres fármacos antihiperglucemiantes en combinación.
También se contempla la indicación si la HbA1c es igual o superior a 10 %, la glucemia venosa es igual o superior a 300 mg/dl o el paciente presenta marcados síntomas cardinales.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Endocrinología Elena Parreño Caparros y Silvia Aznar Rodríguez, de Albacete, y Francisco Álvarez Blasco, Teresa Ruiz Gracia y Francisco Arrieta Blanco, del Hospital Ramón y Cajal.